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わかりやすい高額療養費制度の仕組み

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今回の記事は予告通り高額療養費制度について書きたいと思います。
今は健康体だとしてもこの先誰しもが病気になり得ることなので
いざというときに少しでも頭の片隅に高額療養費制度のことがあるとお金のことで焦らずに済みますよ。


まず高額療養費制度という制度の説明ですが
医療機関や薬局の窓口で支払った額、暦月(月の初めから終わりまで)で一定額を超えた場合に、
その超えた金額を支給する制度のこと(厚生労働省ホームページから引用)を指します。

つまり急な入院や長期間にわたって通院加療が必要となり医療費が高額になってしまいそうな場合、
予め高額療養費制度の申請をしておくことで医療費の自己負担額を大幅に抑えることができる制度です。

そして高額療養費制度の注意すべきポイントはいくつかありますのでそれも挙げていきます。


【 高額療養費制度のポイント 】


(1)保険加入者の所得や年齢によって自己負担限度額が変わる

高額療養費制度は加入者の所得によって低所得者、一般所得者、上位所得者の3つに振り分けられます。
さらにその3つの分類は加入者が70歳未満か70歳以上でも若干金額に差があります。
今回の場合、このブログの閲覧者の年齢層が圧倒的に70歳未満の方が多いと思われますので
主に70歳未満の場合で所得区分別に1ヶ月の自己負担限度額と具体例を挙げて紹介していきたいと思います。


(1)上位所得者(月収53万円以上の人など) 150,000円+(医療費-500,000円)×0.01

(2)一般所得者 80,100円+(医療費-267,000円)×0.01

(3)低所得者(住民税非課税世帯) 35,400円


(注)上記は平成26年12月31日までの診療分の所得区分です。
平成27年1月診療分より70歳未満の所得区分が下記のように3区分から5区分に細分化されました。



(1)区分ア(標準報酬月額83万円以上の方)

自己負担限度額 252,600円+(総医療費-842,000円)×0.01
多数該当 140,100円


(2)区分イ(標準報酬月額53万~79万円の方)

自己負担限度額 167,400円+(総医療費-558,000円)×0.01
多数該当 93,000円


(3)区分ウ(標準報酬月額28万~50万円の方)

自己負担限度額 80,100円+(総医療費-267,000円)×0.01
多数該当 44,400円


(4)区分エ(標準報酬月額26万円以下の方)

自己負担限度額 57,600円
多数該当 44,400円


(5)区分オ(被保険者が市区町村民税の非課税者等)

自己負担限度額 35,400円
多数該当 24,600円



区分ア~区分ウの自己負担限度額はこういった計算式が使われます。
ちょっと面倒な計算式ですが、総医療費がどれだけかかったかによってプラスになる額が違います。

住民税が非課税の低所得者は計算式なく35,400円が1ヶ月の自己負担限度額になります。
例えば低所得者の場合、病院の窓口で支払った医療費の自己負担額が300,000円の入院をしたとなると
35,401円以上の医療費がかかったということになり
それ以上の医療費は高額療養費が支給されて実質無料になります。
(後述しますが差額ベッド代や食事代などの高額療養費の対象外扱いのもあります)

多分ですがこのブログを見て下さっている方で上位所得者に当てはまる人はあまりいないでしょう。
大体が一般所得者か低所得者かなぁと思いますが、
入院+手術をすればほとんど数十万円~数百万円という自己負担限度額を超す医療費になると思います。
なので前もって高額療養費制度の申請をしておくことで随分とお得になります。


(2)高額療養費制度は1ヶ月単位で計算される

入院して入院期間が同じ月以内で収まれば上記の限度額で済みますが
もし月をまたいでしまった場合はちょっと損をする形となります。
私は9月の頭に入院してその1週間後には退院できたので月をまたぐことなく終えることになりました。

例えば9月1日に入院して9月15日に退院したAさんと
9月22日に入院して10月6日に退院したBさんを比較すると
同じ14日間の入院で同じ内容の治療をしたとしても自己負担額が多いのはBさんになります。


(3)高額療養費制度の申請は退院後より入院前の方が手間が省ける

これから入院するとわかっている場合、高額療養費制度の申請は入院前でも退院後でも可能です。
ですが絶対入院前の方が手間が省けますし、こちらの方がお勧めです。
入院前に申請しておけば病院の窓口で自己負担限度額が適用された医療費を計算・請求してくれますが、
退院後に申請すると最初は3割負担で医療費を支払わなければならないので
その分事前に用意するお金が増えます。
そして後々(公式では3~4ヶ月後)に差額分の高額療養費が払い戻しされるという仕組みになります。


入院前に申請するとこういった限度額適用認定証というものがもらえます。
国民健康保険の加入者なら役所の国民健康保険に関する窓口ですぐに発行してもらえます。
健康保険の場合は詳しくはわかりませんが年金事務所(旧社会保険事務所)に問い合わせでしょうか。

黒く塗り潰している部分は前述している所得区分がA~Cのアルファベットで書かれています。
入院前にこれを病院側に提出していればこのアルファベットに合わせて医療費の計算をしてくれます。

ちなみにこの限度額適用認定証を一度発行しておけば発行した年内まで有効だそうで、
引き続き期限を延長したい場合はまた役所で必要書類を記入すれば可能だそうです。


(4)さらに自己負担額を軽減できる「世帯合算」と「多数回該当」というシステムもある

今まで主に入院費について語っていましたが、実は高額な通院費でも高額療養費制度の適用範囲です。
その基準となる額は21,000円/1回なので通院費の場合だとなかなかそれを超えることはなさそうですが。
ですが1回21,000円を超える医療費であれば本人はもちろん家族の分の医療費も合算でき、
高額療養費制度の適用範囲内となるので覚えておくと良いかもしれません(薬の院外処方代も含む)。
ただし世帯合算をするにはさらに細かい条件がありますので注意も必要です。

それから直近の1年間に既に3回以上高額療養費の支給を受けている場合には、
その月の負担の自己負担限度額がさらに引き下がるというシステムもあります。
なので大きな病気をして数ヶ月入院が必要、となった場合はさらに月々の医療費が安く済むことになります。


(5)全ての医療費が高額療養費の対象にはならないという罠

前述していましたが、高額療養費の支給対象外となるものもあります。
その代表が入院したときの差額ベッド代と食事代です。
さらに先進医療にかかる費用も高額療養費の支給対象外となってしまいます。
ガンなどの難しい手術をした場合に医療費が数百万円もかかってしまうのはこういうわけですね。


(6)過去2年分の医療費なら遡って高額療養費の支給申請ができる

診療を受けた月の翌月の初日から2年までなら過去の医療費でも遡って高額療養費の支給申請ができます。
なのでこの制度を知らずに大金を支払ってしまった方は是非とも申請してほしいなと思います。


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他にも細かい詳細の説明があるのですがまとめるのが難しいのでこの辺にしておきます。
随時加筆修正するかもしれません。


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